In die sozialmedizinische Beratung bei Arbeitsunfähigkeit ist der MDK traditionell eingebunden. Die Verordnung erfolgt durch die Vertragsärzte, sodass gemeinsame Berührungspunkte bestehen. Der MDK Nord möchte durch ergänzende Informationen die Zusammenarbeit mit den Vertragsärzten erleichtern.
Weitere Informationen:

• MDK und Arbeitsunfähigkeit
• Verordnung von Heilmittel

Der Begriff der "Arbeitsunfähigkeit" wird in den so genannten Arbeitsunfähigkeits-Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses beschrieben: Arbeitsunfähigkeit (AU) liegt vor, wenn ein Versicherter aufgrund von Krankheit seine ausgeübte Tätigkeit nicht mehr oder nur unter der Gefahr der Verschlimmerung der Erkrankung ausführen kann.
Die häufig verwandte Formulierung "Krankschreibung" ist falsch und irreführend. Krankheit allein ist nicht gleichbedeutend mit Arbeitsunfähigkeit. Nicht die Diagnose, sondern die Krankheitsfolgen beeinflussen maßgeblich die AU und ihre Dauer. Ob Krankheit die Arbeitsfähigkeit beeinträchtigt, hängt wesentlich ab von

 

• der Art und Schwere der Erkrankung
• dem physischen und psychischen Gesamtzustand des kranken Menschen
• der Art der beruflichen Tätigkeit und den damit verbundenen Anforderungen

Die Diagnose des behandelnden Arztes, die tatsächlichen Leistungseinschränkungen sowie die Anforderungen des jeweiligen Arbeitsplatzes werden zusammen betrachtet.

Nach der neuen Anleitung zur sozialmedizinischen Beratung und Begutachtung bei Arbeitsunfähigkeit (ABBA 2004) identifiziert, prüft und bereitet die Krankenkasse die Fälle auf, die dem MDK zur sozialmedizinischen Fallberatung (SFB) vorgelegt werden.

Ziel ist beispielsweise eine wirksame Prävention zur Vermeidung von wiederkehrender AU oder Langzeitarbeitsunfähigkeit, denn mit zunehmender Dauer der Arbeitsunfähigkeit - Ausgeschlossen- sein vom Erwerbsleben -  treten soziale und psychosoziale Probleme in den Vordergrund.

Im Rahmen der sozialmedizinischen Fallberatung (SFB) ist der MDK-Gutachter in aller Regel der erste Sozialmediziner, der sich mit der Arbeitsunfähigkeit des Versicherten befasst. Er kennt die Leistungsvoraussetzungen der verschiedenen Rehabilitationsträger und gibt mit seiner Empfehlung den richtungweisende Impulse. Denn eine festgestellte Beeinträchtigung löst bei den Leistungsträgern nicht automatisch Leistungsansprüche aus.

Entscheidend sind die eingetretenen Beeinträchtigungen

Arbeitsunfähigkeit hat immer eine berufliche und eine medizinische Komponente. Betrachtet werden nicht nur die Diagnosen, sondern vor allem wie die Krankheit die bisherige Tätigkeit beeinträchtigt.

Ein Beispiel: Die Diagnose Zustand nach Herzinfarkt begründet für sich allein grundsätzlich keine AU, denn es kann sich um einen Zustand ohne jegliche funktionelle Defizite handeln. Bestehen jedoch als Herzinfarktfolge schwere Rhythmusstörungen mit Schwindelattacken, die der Funktionsdiagnose „körperliche Minderbelastbarkeit bei gestörter Herzfunktion nach einem Herzinfarkt“ entspricht, kann AU selbst für leichte Tätigkeiten resultieren.

Informationsbeschaffung durch die Krankenkasse und den MDK

Gemäß § 276 SGB V sind die Leistungserbringer verpflichtet, auf Anforderung des MDK die erforderlichen Befundberichte zu liefern. Nach den AU-Richtlinien übermittelt der Arzt der Krankenkasse in der Regel innerhalb von drei Werktagen die erforderlichen Auskünfte. Welche Informationen der MDK zur Erledigung seiner Aufgabe braucht, bestimmt der Gutachter.

Ein Versichertengespräch durch die Krankenkasse liefert erfahrungsgemäß bereits wichtige Informationen. Schriftliche Arztanfragen nach Absprache mit dem MDK sind üblicherweise nicht vor dem 21. AU-Tag vorgesehen.

Kernaufgaben einer Begutachtung beim MDK

Ergibt sich aus der SFB ein weitergehender sozialmedizinischer Beratungsbedarf für die Krankenkasse, erfolgt in der Regel eine Begutachtung durch den MDK. Ist diese nicht per Aktenlage möglich, wird der Versicherte zu einer persönlichen Begutachtung zum MDK eingeladen. Kern jeder AU-Begutachtung ist  die Beurteilung der Leistungsfähigkeit in Bezug auf das berufliche Anforderungsprofil. Nicht in jedem Fall muss deshalb das gesamte Leistungsvermögen erfasst werden.

Erstellen eines Leistungsbildes

Unter einem Leistungsbild wird die Zusammenfassung der positiven und negativen Leistungsmerkmale für die Ausübung einer Erwerbstätigkeit verstanden. Vom Gutachter werden die wesentlichen Merkmale genannt.

Die vorhandenen Fähigkeiten sind besonders hervorzuheben, weil diese für die weitere berufliche Rehabilitation/Teilhabe von entscheidender Bedeutung sind. Defizite und Schwächen sind medizinisch präzise zu begründen.

Sozialmedizinischen Fallberatung (SFB)

Die von der Krankenkasse vorgelegten AU-Fälle werden vom MDK in der SFB nach drei sozialmedizinisch relevanten Fragen differenziert:

Empfehlung von Maßnahmen zur Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit

 

• Medizinische Rehabilitationsmaßnahmen
  In Fällen, in denen die vertragsärztlichen Möglichkeiten nicht mehr ausreichen, ist eine wesentliche Aufgabe des MDK, notwendige Rehabilitationsleistungen zur Besserung oder Kompensierung der Beeinträchtigungen zu prüfen.
• Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben
  Diese auch als berufliche Rehabilitation bezeichneten Maßnahmen sollen einen Versicherten befähigen,  trotz bestehender Leistungseinschränkung einen Beruf auszuüben. Das kann die Versorgung mit einem geeigneten Hilfsmittel, eine Anpassung am PKW oder eine berufliche Qualifikation sein. Die Krankenversicherung ist für Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben nicht zuständig. Als zuständige Träger kommen meistens die gesetzliche Rentenversicherung, die Bundesagentur für Arbeit und die gesetzliche Unfallversicherung in Betracht.
• Stufenweise Wiedereingliederung
  Bei wochen- oder monatelanger AU kann eine Rückkehr an den Arbeitsplatz auch bei weiterhin notwendiger Behandlung sowohl betrieblich als auch aus therapeutischen Gründen angezeigt sein. Über den Weg der stufenweisen Wiedereingliederung wird der Arbeitnehmer individuell, d. h. je nach Krankheit und bisheriger AU-Dauer schonend an die Belastungen seines Arbeitsplatzes herangeführt. Die AU besteht solange fort.
• Verdacht auf  Gefährdung oder Minderung der Erwerbsfähigkeit mit möglichem Rehabedarf
• Zweifel an der AU
• Verdacht auf psychosoziale Langzeitfälle

Die Notwendigkeit von Leistungen zur medizinischen Rehabilitation oder Teilhabe zieht der MDK frühzeitig in Erwägung. Je länger die Arbeitsunfähigkeit andauert, desto geringer ist die Aussicht auf eine erfolgreiche berufliche Reintegration. Denn: häufig treten bei dem Betroffenen soziale und psychosoziale Probleme hinzu. Lange Arbeitsunfähigkeit kann auch mit Therapieresistenz mit häufigen Arzt- und Diagnosenwechsel verbunden sein.

Zusammenarbeit zwischen Vertragsarzt und MDK

Der Gutachter darf nicht in die ärztliche Behandlung direkt eingreifen, seine gutachtliche Stellungnahme kann aber die Behandlung des Arztes und seine Diagnostik beeinflussen. Er ist aber berechtigt, dazu Stellung zu nehmen, ob die ambulante oder stationäre Behandlung des Patienten ausreicht, die berufliche Reintegration zeitnah zu erreichen. Der ärztliche Gutachter trifft in seinem Gutachten keine leistungsrechtlichen Entscheidungen, sondern gibt der Krankenkasse sozialmedizinische Empfehlungen. Die Krankenkasse kann von diesen ohne nähere Begründung abweichen.

Das Ergebnis der Begutachtung durch den MDK ist für den AU-bescheinigenden Vertragsarzt verbindlich. Stimmen Vertragsarzt und MDK-Gutachter nicht überein, so kann der behandelnde Arzt Einspruch einlegen und ein Zweitgutachten über die Krankenkasse seines Patienten beantragen. Die Vorgehensweise ist im Bundesmantelvertrag-Ärzte und Arzt/Ersatzkassen-Vertrag festgelegt. Der Einspruch sollte schriftlich und medizinisch begründet eingereicht werden. Kann die Krankenkasse die Meinungsverschiedenheiten nicht ausräumen, beauftragt sie erneut den MDK mit der Erstellung eines Zweitgutachtens. Fehlt dem Einspruch eine medizinische Begründung, entscheidet der MDK über die Art der Bearbeitung.

zurück zum Seitenanfang

Heilmittel in der vertragsärztlichen Versorgung sind laut Richtlinien des Bundesausschusses persönlich zu erbringende Leistungen.

Unterschieden werden die einzelnen Maßnahmen

 

• der Physikalischen Therapie wie beispielsweise Lymphdrainage, Krankengymnastik
• der Podologischen Therapie
• der Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie
• der Ergotherapie, sowohl als motorisch-funktionelle als auch als sensorisch-perzeptive Behandlung, als Hirnleistungstraining und psychisch-funktionelle Behandlung

Heilmittel können zu Lasten der GKV nur verordnet werden, wenn sie notwendig sind

 

• eine Krankheit zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern
• eine Schwächung der Gesundheit, die in absehbarer Zeit voraussichtlich zu einer Krankheit führen würde, zu beheben
• einer Gefährdung der gesundheitlichen Entwicklung eines Kindes entgegenzuwirken
• Pflegebedürftigkeit zu vermeiden oder zu mindern

Vertragsärzte verordnen nach den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Verordnung von Heilmitteln in der vertragsärztlichen Versorgung (Heilmittel-Richtlinien). Zu den Heilmittel-Richtlinien gehört der Heilmittel-Katalog. Durch den Heilmittelkatalog wird festgelegt, welche Heilmittel in welchem Umfang und bei welcher Indikation von den an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzten verordnet werden können. Die Heilmittel-Richtlinien sehen vor, dass Heilmittel bis zu einer definierten Gesamtmenge ohne Genehmigung der Kasse verordnet werden können (Verordnung im Regelfall). Bestimmte Verordnungen (Verordnungen außerhalb des Regelfalls) sind der Krankenkasse zur Genehmigung vorzulegen, sofern diese nicht ganz oder teilweise darauf verzichtet hat. Die Bestimmungen der Richtlinien regeln, dass nur ein kleiner Teil aller Heilmittelverordnungen  dem MDK überhaupt zur Prüfung vorgelegt wird.

Was prüft der MDK?
Die Krankenkasse kann den MDK mit der medizinischen Prüfung einer Heilmittelverordnung außerhalb des Regelfalls beauftragen.
Der MDK-Gutachter bewertet dabei,
•    ob der Behandlungserfolg durch die verordneten Heilmittel zu erreichen ist
•    ob die Verordnungsmenge (also die verordneten Heilmittel-Einheiten) adäquat ist
•    ob für einen Behandlungserfolg andere Maßnahmen besser geeignet sind
Auch zeigt er im Einzelfall eventuell zusätzlich erforderliche Maßnahmen wie medizinische Vorsorgeleistungen oder Leistungen zur medizinischen Rehabilitation auf. Bei behinderten und von Behinderung bedrohten Kindern nimmt er ggf. auch Stellung, ob Leistungen zur Früherkennung und Frühförderung bzw. heilpädagogische Leistungen angeregt werden sollten.
Seine Feststellungen teilt der MDK der Krankenkasse in Form einer sozialmedizinischen Empfehlung mit. Der Gutachter informiert die Krankenkasse auch, wenn ein anderer Sozialleistungsträger zuständig ist, beispielsweise bei Verordnung von Heilmitteln wegen eines Arbeitsunfalls, eines Kriegs- oder Versorgungsleidens oder einer Berufskrankheit. Die MDK-Gutachter bearbeiten die an sie gerichteten Fragen der Kassen unter Berücksichtigung der „Begutachtungsanleitung Heilmittel“ der MDK-Gemeinschaft. Diese  regelt die Zusammenarbeit mit den Krankenkassen und fördert eine einheitliche Begutachtung im Bundesgebiet.  

Was muss bei der Verordnung von Heilmitteln beachtet werden?
Verordnender Arzt wie auch MDK-Gutachter müssen den festgestellten Therapiebedarf, die Therapiefähigkeit, die Therapieprognose und das Therapieziel der Heilmitteltherapie berücksichtigen.
Ein Therapiebedarf besteht, wenn beim Patienten als Folge einer Krankheit Funktionsstörungen/Schädigungen vorliegen, die gezielt einer Behandlung mit Heilmitteln bedürfen.
Dabei muss der Versicherte therapiefähig sein. Dies betrifft insbesondere die körperliche, geistige und seelische Verfassung des Patienten. Vor allem bei einer längerfristigen Behandlung außerhalb des Regelfalls muss der Patient ausreichend motiviert und belastbar sein.
Die Therapieprognose ist eine medizinisch begründete Wahrscheinlichkeitsaussage über die
Erreichbarkeit eines festgelegten Therapieziels. Durch eine geeignete Heilmittelanwendung – auch in Kombination mit weiteren ärztlichen Leistungen – sollte in einem bestimmten Zeitraum eine positive Beeinflussung der Funktionsstörungen zu erwarten sein. Dabei sind auch die persönlichen Ressourcen des Versicherten (Therapiepotenzial) zu beachten und zu fördern.
Das Therapieziel besteht darin, den ursprünglichen Gesundheitszustand zu erreichen oder die verbleibenden Reststörungen auf ein Minimum zu reduzieren. Möglichst frühzeitig sind alltagsrelevante Störungen zu therapieren, damit der Versicherte seiner beruflichen Tätigkeit nachgehen kann und den Alltagsbelastungen wieder gewachsen ist. In diesem Zusammenhang gilt es, ein realistisches Therapieziel zu formulieren, das sich an den Alltagsanforderungen des Betroffenen zu orientieren hat.

Welche Informationen benötigt der MDK für die Beratung der Krankenkassen?
Die Krankenkassen prüfen zunächst formal, ob die genehmigungspflichtigen Heilmittelverordnungen (Verordnungen außerhalb des Regelfalles) vollständig ausgefüllt wurden. Für die Verordnung von Heilmitteln verwenden Vertragsärzte bestimmte Verordnungsformulare: Das Muster 13 für Physikalische Therapie und für die Podologische Therapie, das Muster 14 für Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie und das Muster 18 für Ergotherapie.
Danach stellen Mitarbeiter der Gesetzlichen Krankenkassen die Leistungszeiträume und Diagnosen aus den letzten drei Jahren zusammen, die der MDK für eine sozialmedizinische Beurteilung benötigt. Dies sind insbesondere:
•    GdB / MdE / Berufskrankheit / Arbeitsunfälle / Versorgungsleiden / Anerkennung einer schwerwiegenden chronischen Erkrankung nach § 62 SGB V
•    frühere Heilmitteltherapien
•    Arbeitsunfähigkeiten
•    Vorerkrankungen
•    Hilfsmittelversorgungen
•    Krankenhausbehandlungen
•    Behandlungen in Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen
•    Frühförderungen / Heilpädagogik nach SGB IX und
•    Gutachten zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit gemäß SGB XI (Pflegeversicherung)
Sozialmedizinische Fallberatung zwischen Krankenkasse und MDK (SFB)
In der SFB werden je nach Fragestellung weitere Informationen erforderlich: zum Beispiel Befunde von Fachärzten, Krankenhäusern, Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen, Sozialpädiatrischen Zentren oder Frühfördereinrichtungen.
Die Krankenkasse kann den behandelnden Arzt auch fragen
•    zur Therapie- / Rehabilitationsbedürftigkeit, -fähigkeit und -prognose
•    zu diagnostischen Ergebnissen, insbesondere zur Eingangs- und Zwischendiagnostik
•    zur Mitteilung des Heilmittelerbringers über den Therapieverlauf (z.B. bei Logopädie)
•    zum ärztlichen Behandlungsplan
Wann erfolgt eine Begutachtung beim MDK?
Eine Begutachtung kann insbesondere dann  erforderlich werden, wenn sich aus der Sozialmedizinischen Fallberatung ergibt, dass
•    die vorgelegte  Heilmittelverordnung außerhalb des Regelfalls sozialmedizinisch nicht nachvollziehbar ist und
•    für die Fortsetzung einer Heilmitteltherapie entweder Anzahl und Frequenz der eingesetzten Heilmittel änderungsbedürftig erscheinen oder ein anderes Heilmittel zu empfehlen ist und somit eine Änderung des Therapiekonzeptes/der Heilmittelverordnung durch den Vertragsarzt auf Basis der MDK-Stellungnahme  medizinisch sinnvoll erscheint.
Ein sozialmedizinisches Gutachten nach Aktenlage ist möglich, wenn genügend aussagefähige medizinische Informationen vorliegen. Dann kann der Gutachter Aspekte der medizinischen, psychologischen, sozialen und beruflichen Problematik sowie Begleitaspekte mit einbeziehen. Hierzu kann er den verordnenden Arzt, den Heilmittelerbringer und/oder den Versicherten auch telefonisch befragen.
Die Begutachtung mit persönlicher Untersuchung stellt einen Ausnahmefall bei der Begutachtung von Heilmittelverordnungen dar und wird von den MDK-Gutachtern nur gewählt, wenn eine eigene Befunderhebung erforderlich ist. Dies ist zum Beispiel bei komplexen Erkrankungen bei Kindern der Fall, bei denen gleichzeitig auch eine Versorgung mit Hilfsmitteln ansteht.  
zurück zum Seitenanfang